对话专家：

　　熊利泽  教授  上海市第四人民医院  

　　江志伟  教授  江苏省中医院

　　陈  伟  教授  中国医学科学院北京协和医院

Q：熊院长您好，麻醉科作为ERAS实践的重要科室之一，在中国也已经应用了十几年，临床取得诸多优异成绩，您觉得之后ERAS的发展哪些方面可以做的更好？
　　在术后疼痛管理和舒适化医疗方面已取得的进展充分说明麻醉学科在ERAS中占据重要地位。随着麻醉学向围手术期医学发展理念的提出对患者术前管理将成为ERAS发展的又一催化剂。术前管理的内容包括完善术前各项检查、制定详细的手术方案、调整和改善患者的营养状态等，其中对患者营养的管理是最容易忽略的环节，也是下一步最应该改进的环节。允许术前口服补液可减少麻醉诱导及维持期间的输液量，有利于保持术中正常的体温，减轻手术应激和降低术后器官功能障碍，有利于手术切口的愈合，缩短患者康复时间，值得关注和进一步研究。
Q：术前这些方面的优化，我们临床可能面临的挑战是什么？我们该如何应对和发展？
　　术前营养主要面临的挑战是麻醉时胃内容物的反流和误吸，尤其是对于肠内营养的患者，临床上常规的做法是术前禁食禁饮，但最新研究表明，长时间禁食禁饮不仅不会减少反流误吸的发生，还会导致患者短时间内营养不足，增加紧张、焦虑、低血糖、低血压等不良反应的发生，进而增加手术风险，且不利于患者术后恢复。因此，对择期手术的患者，适当缩短禁食禁饮时间将进一步加快ERAS的发展。对于正常胃排空患者，术前2h口服适量清亮液体有利于患者术后恢复。当然，我们需要对口服液体种类严格把关。
Q：江教授您好，外科作为ERAS实践的重要科室之一，在中国也已经运用了十余年，临床取得诸多优异成绩，您觉得之后ERAS的发展哪些方面可以做的更好？
　　ERAS概念的提出和实施对于临床确实有很多的帮助，目前在胃肠外科、骨科、乳腺科、泌尿科以及妇科手术中取得成功，大大缩短了术后患者的住院时间，如胆囊切除当天出院、结肠切除后住院时间缩短至2-4天、髋关节置换缩短至3-4天、乳腺部分切除缩短至1天、前列腺切除缩短至1-2天、肺叶切除缩短至1-2天，这在以往是不可想象的。这就是ERAS给患者和临床科室带来的最显著的获益--大幅缩短住院时间。ERAS的核心原则是减少创伤和减轻机体的应激反应，以利于加快患者的康复。但对于手术患者产生应激的因素有很多，比如手术过程中的有创操作、术前长时间禁食禁饮等。在手术操作层面我们尽可能采用微创术式、避免术中不必要的损伤、尽可能缩短手术时间来减少创伤性应激，术前也会给患者进行补液，术后尽可能早期恢复进食，但这远远不够。对于手术患者，他的应激反应早在医生下达手术医嘱时就已经开始，并在进入手术室达到一个高峰，如何在术前尽可能减轻应激反应将是进一步优化ERAS的重要组成部分。
Q：针对以上情况，我们该如何应对？
　　为缓解患者术前的应激反应，除安抚患者情绪、打消对手术的恐惧、为患者创造舒适的医疗环境外，适当缩短术前禁食禁饮时间也是重要的措施。术前口服一定量的碳水化合物，可减少术中补液量，从而减轻输液过多引起的肠道组织水肿，防止胃肠道术后并发症，促进胃肠道功能的恢复。目前大多数ERAS共识均推荐缩短术前禁食禁饮的时间，尤其是禁饮时间。2018加速康复外科中国专家共识及路径管理指南推荐：术前10小时饮用12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2小时饮用≤400ml；2017腹腔镜肝切除加速康复外科中国专家共识推荐：非糖尿病患者，术前2小时口服12.5%碳水化合物饮料400ml；2016中国加速康复外科围手术期管理专家共识推荐：无糖尿病病史患者，术前2小时饮用400ml含12.5%碳水化合物饮料，可减轻饥饿、口渴、焦虑情绪、降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率；2015结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识推荐：术前12小时饮用800ml、术前2-3小时饮用400ml清亮碳水化合物饮品。可见，术前2小时饮用400ml含12.5%碳水化合物饮用已成为快速康复外科的共识。
Q：陈教授您好，前面两位专家都提到了围术期营养的重要性，您能给我们聊聊围术期营养治疗在ERAS中的地位和作用吗？
　　围手术期营养特别是术前是否需要营养干预，既取决于患者的营养状况，也取决于手术的时间和手术的类型。有研究显示，术前已经存在营养不良的患者术后并发症的发生率是无营养不良者的20倍，且住院时间更长、花费更多、病死率更高。而术前营养干预则能够带来更好的临床结局，减少并发症发生。因此，应特别注意围手术期营养支持。营养支持的方式可分为肠内营养和肠外营养两种，长期全肠外营养会使小肠黏膜细胞萎缩和胃肠道酶类物质的活性退化，而合理的肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与吸收功能的完整性，有效防止菌群易位。肠外营养还会增加心脏负荷、增加静脉感染等风险，而肠内营养是正常人体营养吸收途径，且费用较低、使用简单，易于临床管理。
　　对于围手术期患者，选择合适的营养补充方式和时机不仅能缓解紧张焦虑，降低应激反应，提高舒适度，还能降低手术风险，加速术后康复。围手术期营养支持特别是术前营养的目的不仅仅是为了维持人体各脏器、组织及免疫功能的需求，增加患者对手术打击的抵抗力、减少术后并发症，在缓解术前紧张焦虑状态、减轻应激反应、缩短住院时间、减少治疗费用方面也发挥重要作用。对于胃肠道功能允许的患者，术前口服补充营养是最便捷、患者最易接受的方法。