围术期液体治疗第九篇——液体治疗与外科加速康复-苏州恒瑞健康科技有限公司

围术期液体治疗第九篇——液体治疗与外科加速康复
2020-5-25

液体治疗与外科加速康复

术后加速康复（ERAS）是一种多学科、多专业领域组成的外科病人围术期护理方法，其主要目的是通过改善围术期的内分泌和代谢反应，而不是仅仅关注早期出院，从而改善治疗效果。2001年，由来自英国、瑞典、丹麦、挪威和荷兰的成员组成的ERAS小组根据公布的证据优化结果制定了一项议定书，并于2010年成立了ERAS协会。其以麻醉学领域的知识作为指导方针，为择期大型手术，如胸腔内非心脏手术、乳房癌根治术、胃肠切除术、胰十二指肠切除术、膀胱切除术、大型妇科手术、减肥手术、肝切除术、头颈部癌手术、骨科手术等，给出了具体的围手术期治疗建议。根据科学知识，ERAS有24个核心要素，并假设没有一个要素单独能够改善手术后的结果。ERAS至今已在高收入国家得到应用，预计在中低收入国家实施这项策略将是有益的，全球外科学领域应当为实现ERAS作出努力。这将是一个使护理标准化、改善结果、减少并发症和住院时间的机会，并将在今后的时间内实现成本效益。这些方案的重点将放在术前评估和优化、使用包括抗生素在内的具有成本效益的药物、区域阻滞镇痛技术、多模式疼痛管理和术后早期下床。这些措施有可能改善手术路径流程，制定术前和术后计划和标准，限制成本，改善所有患者的预后。作为麻醉医生，我们的重点应该放在术前个体化评估、减少阿片类药物使用、多模式疼痛管理、优化的围术期液体管理这些方面。

阿片类药物具有副作用，可影响恢复早期下床活动及延迟出院时间。阿片类药物可引起便秘、肠动力下降、产生肠梗阻、增加术后恶心呕吐、镇静和谵妄。最近的研究也显示阿片类药物与癌症复发之间的关系，特别是在乳腺癌和前列腺癌中。作为一个专业，我们有能力在围手术期影响并使用工具（区域麻醉）提供非阿片类镇痛治疗。可用于疼痛管理的某些非阿片类疼痛剂包括局部麻醉剂、对乙酰氨基酚、非甾体镇痛剂、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂（即氯胺酮、硫酸镁）、α-2激动剂（即可乐定和右美托咪定），抗惊厥药（加巴喷丁和普瑞巴林）、糖皮质激素和β受体阻滞剂。这将有利于减少PONV、肠梗阻和谵妄的发生率，允许早期喂养、下床和出院。

最佳的围手术期液体管理是ERAS的重要组成部分。ERAS中的液体管理应视为贯穿术前、术中和术后各个阶段的一个连续过程。每个阶段对于改善患者的预后都很重要，一个阶段中的次优护理可能会破坏其他ERAS途径中的最佳实践。

术前液体管理的目的是让患者在充分水化和正常血容量状态下进入手术室。为此，不建议长期禁食，应避免常规机械肠道准备。应鼓励患者在手术前2-3小时摄入一种透明的碳水化合物饮料。术中液体管理的目的是维持中心性低血容量，避免过多的盐和水。为了达到这个目的，在ERAS下接受手术的患者应该有一个个性化的液体管理计划。作为这个计划的一部分，所有患者都应避免晶体过多。对于接受低风险手术的低风险患者，“零平衡”方法可能就足够了。此外，对于大多数接受大手术的病人来说，建议采用目标导向液体疗法（GDFT）。然而，最终GDFT的额外好处应该根据手术和患者的风险因素来确定。术后，一旦确定了液体摄入，只有在有临床症状的情况下，才能停止并重新开始静脉输液。在没有其他问题的情况下，有害的术后液体过量是不合理的，应该容忍“允许性少尿”。

美国麻醉医师协会的指导方针建议在麻醉诱导前两小时摄入透明液体。一项针对成年患者的Cochrane研究提供了强有力的证据，证明将透明液体的术前禁食时间缩短到两小时不会增加并发症。长时间禁食（从午夜开始）并不能减少胃内容物或提高胃液pH值。还应避免常规机械肠道准备（MBP）。机械性肠道准备有助于术前脱水，对病人来说是不愉快的。最近的证据表明，MBP不能减少吻合口瘘、伤口感染或死亡率（对大多数病人来说），它甚至可能有更高的肠内容物溢出的发生率的趋势，因为成型的大便被液体状的肠内容物所取代。在病人群体中，MBP的指示仍然是外科医生争论的问题，而且通常是出于“便于管理”的原因，一些外科医生认为MBP有助于腹腔镜手术。在手术前2-3小时摄入含有相对高浓度复合碳水化合物的透明碳水化合物饮料，可减少术前口渴、饥饿和焦虑，并具有降低术后胰岛素抵抗的额外优势。在90分钟内，400毫升含12.5%糖类饮料，主要含麦芽糊精（没有脂肪或蛋白质）完全从胃排空，因此，在麻醉诱导前两小时内可以安全地给予。这些术前技术的结合使病人能够在“被喂养”状态。与术前接受传统液体管理的患者相比，在ERAS协议下接受手术的患者在麻醉诱导后不太可能有剧烈的血流动力学波动。

术中液体管理的目的是维持中心性低血容量，尽量减少盐和水的过量。这可以通过背景液体维持和容量冲击治疗来实现，以恢复血管内容积。

虽然需要持续输注晶体液来补充尿量和不易察觉的出汗而造成的身体损失，但这比通常认为的要少。直接测量基本蒸发率表明，在腹部大手术中典型的蒸发性液体损失为0.5ml/kg/h。此外，大量使用液体来代替第三间隙的损失还是很常见的。第三间隙最初被描述为一个完全消耗的非功能性隔间，在大手术中，液体可以被隔离在其中。它从未被定位，示踪研究也不支持它的存在。因此，不需要经验填充这个“空间”，这个术语应该被废弃——液体要么在血管内，要么转移到间质。过多的液体（通常是晶体）会导致高血容量和随后的血管内静水压升高，同时释放心钠素肽，损害内皮细胞的糖萼。糖萼是一层覆盖健康血管内皮细胞的膜结合蛋白多糖和糖蛋白。它作为第二道血管外渗屏障，在血管通透性管理中起着重要作用。不幸的是，它很容易受损：败血症或高血容量可导致损害的糖萼造成渗漏。因此，如果没有低血容量的证据，过多过快输注液体会损害糖萼，并将液体从循环转移到间质空间。

输液过量最常见的表现是肠壁水肿和肠道功能恢复迁延。在选择性结肠切除术后，即使适度的盐和水的正平衡导致体重增加3公斤，也被证明与胃肠功能的延迟恢复、并发症的增加和住院时间的延长有关。此外，在接受肠切除和吻合术的大鼠身上的一项研究表明晶体导致术后早期肠黏膜下水肿，吻合口破裂压力阈值降低，吻合口结构稳定性降低。

手术期间所需的维持液可通过1-3ml/kg/h的平衡晶体溶液输注。目的应是维持术前体重。“限制液体”一词应该被抛弃，因为它意味着会导致故意的低血容量；已公布的使用“限制”液体策略的治疗方案旨在保持术前容量。描述低容量治疗的一个更好的术语是零平衡液体疗法，其目的是维持中枢血容量充足，同时尽量减少过量盐和水。

对于许多患者来说，用零平衡法将多余液体减至最少将足以满足他们的临床需要。然而，在更大的手术中，随着失血量的增加和更复杂的液体转移，可能需要大量的液体来维持正常血容量。这种治疗方式被称为容量治疗。通常用于替代血液流失或循环中的液体/蛋白质转移。当有血管内低血容量的证据时，建议用液体冲击来测试容积反应性。应该在5到10分钟内迅速给药，虽然对给药的液体类型没有一致意见，但大多数在手术室显示出改善结果的试验都是用胶体进行的。重要的是，血流动力学不稳定并不等同于容积反应性；事实上，手术室中血流动力学不稳定的患者只有50%是“容积有反应者”。此外，容积反应性并不总是意味着需要液体。进行液体冲击的临床决定必须在可能的容量不足（例如出血）的情况下做出，而不是在系统性血管阻力较低的情况下做出。例如，如果没有理由怀疑容量不足和血压低，谨慎使用加压素可能是明智的。

此外，用于指导液体管理的传统监护仪，如心率（HR）、血压（通常测量为平均动脉压[MAP]）、UOP和中心静脉压（CVP），是容积状态的不可靠指标。当血液从循环中流失时，正常的生理反应是内脏血管收缩，使血液从内脏循环中转移，维持重要器官的核心灌注。HR和MAP只能作为患者状态的粗略指标，可触发干预措施，如液体冲击，但不能可靠地用于测量中心血容量的变化或作为低血容量的指标。然而，在低血压突发性意外失血的情况下，液体冲击试验应能恢复血压。中心静脉压监测也被证明是容积反应性的一个不良预测因素。最近的一项系统回顾表明，CVP不能确定哪些患者需要更多的液体，并得出结论，常规的CVP测量应该在重症监护室（ICU）、手术室、急诊科停止使用。尿量也经常被监测作为肾功能和容量状态的粗略标志；然而，在围手术期，少尿（定义为UOP<0.5 mL/kg/h）是非常常见的，并且经常作为对手术应激的神经激素反应出现，使其成为容积状态的不可靠标记物。组织健康的标志物（乳酸、SvO2、ScvO2、食管测压计）架起了血流动力学监测和组织缺氧监测之间的桥梁。虽然乳酸是脓毒性休克的标志物，但乳酸作为GDT的终点还没有得到很好的研究。同样，在心脏手术外的围手术期GDT中对SvO2的研究也不充分，但与ScvO2密切相关的替代物，围手术期GDT被证明可以减少腹部手术患者的术后并发症和住院服务水平

目标导向液体治疗（GDFT）利用心输出量监测来进行个体化液体治疗。其目标是在整个围手术期内优化患者的每搏输出量（SV）。多项研究表明，GDFT可以减少大手术后的并发症，多项meta分析的结果也得出了类似的结论：GDFT可以减少大手术后的并发症25-50%。

在过去的20年中，出现了许多微创CO监护仪，使临床医生能够在不需要PAC的情况下，常规监测和优化高危患者的SV、每搏变异度（SVV）、CO和其他血液动力学变量。这导致了“SV优化”作为围手术期GDT最广泛使用的终点的概念。使用SV优化的液体治疗是基于“液体反应性”。

目前，几乎所有的微创CO监护仪都已被证实使用PAC作为SV的“金标准”监护仪，尽管它存在公认的缺陷。这些验证研究在其他地方进行了回顾，不幸的是，微创监护仪之间的准确性仍然存在一些差异。但这可能与参考技术的不精确性有关，因为许多研究显示可接受的准确性，但不可接受的一致性（精度）限制。

动态参数如SVV、脉压变化（PPV）和指脉氧变异指数（PVI）作为围手术期GDT的终点越来越受欢迎。术中SVV引导的GDT减少了腹部大手术患者的胃肠道并发症，减少了高危手术患者的伤口感染，减少了胸外科患者的液体量和恶心/呕吐发生率。

PVI和脉搏血氧饱和度-动脉波振幅（ΔPOP）是完全无创性的测量方法，利用脉搏血氧饱和度波形的变化来预测液体反应性。大型腹部手术围手术期基于PVI的GDT与患者术中和术后乳酸水平较低有关。

可以说，比绝对一致性更重要的是，不同的监护仪能够获得相似的临床结果。

在GDFT过程中有两个重要的问题。首先，我们如何衡量液体反应性，同样重要的是，我们如何预测患者是否会对液体冲击作出反应？

监测液体冲击响应的最佳方法是监测随后的SV变化。SV增加10%表明患者在Frank-Starling曲线的陡峭部分有液体反应，并且可能受益于进一步的液体输注。一旦患者是正常血容量的，并且处于Frank-Starling曲线的平台上，进一步增加液体输注不会使SV增加10%，也不太可能有益。因此，液体挑战可以识别并同时治疗低血容量，同时通过其小容积和靶向给药避免液体过负荷的有害后果。尽管确切的液体冲击策略在文献中有所不同，应在短时间内（少于10分钟）给予，以便能够容易地观察到反应。

这个理论几乎可以肯定是对复杂的术中血液动力学的过度简化。一些病人可能对容积有反应，但可能不需要液体。最终，麻醉是一门艺术，也是一门科学，在可能出现容量不足和缺乏相关风险的情况下，为了让改善血流动力学，应积极实施液体疗法的策略。

在这种情况下，重要的是要预测病人是否会在液体治疗中产生反应，从而避免不必要的液体输注。多个研究表明，动态指标如每搏变异度（SVV）、脉压变化（PPV）和收缩压变化（SPV）是预测输液治疗的最佳指标。PPV或SVV为13%对液体反应性有很高的预测力。然而，要强调虽然动态参数是容量反应性的可靠指标，但这并不一定意味着患者需要补充容量。与所有测量变量一样，它们不应单独使用，应始终考虑患者的流体和血流动力学优先顺序。换言之，对液体治疗的需求应该由对血流动力学改善的渴望来支持，这种渴望大于相关的风险。

动态变量也有一些显著的限制。脉压变化和SVV需要一个恒定的R-R间期（即正常窦性心律）和胸腹部的“正常”压力；否则，它们的预测值就会降低。这些动态变量产生于正压变化期间的心肺相互作用；因此，潮气量和/或胸内压的任何变化都会影响相互作用。<8ml/kg潮气量减少这种相互作用，从而降低PPV、SVV或SPV的负预测值。换言之，患者的PPV可能较低，但实际上可能是有容量反应性的。相反，胸内压升高会夸大心肺相互作用，并提高容积反应的阈值。最后，除非动态监护仪能准确评估心输出量，否则它们很难区分绝对低血容量和明显低血容量，因为系统性血管阻力较低。同样对于评估患者整体情况下的容量反应性以及出现容量不足的可能性至关重要。

许多GDFT的试验显示，与传统的自由液体管理相比，GDT具有临床益处。一项对2000多名患者的荟萃分析表明，无论采用何种监测技术，围手术期GDT都能降低发病率，这使得一些研究者假设，GDT的益处来自于一种系统的方法，即血流动力学优化。

GDT的好处包括缩短住院时间、减少手术并发症、急性肾损伤发生率和减少住院费用。然而，这些研究大多不是在ERAS策略下进行的，围手术期液体过多（在许多研究中可能在自由液对照组中常见）与不良结局有关。这使得研究人员将GDT与EAS中的限制性输液方案进行了比较。

Srinivasa等进行了一项前瞻性双盲单中心随机临床试验，患者分配比为1:1，并在功能良好的ERAS内随机分为限液组或GDFT组。研究的主要结果是手术恢复评分，评估疲劳、活力、精神功能、对患者活动的影响以及日常生活活动。次要结果包括术中食管多普勒测量心脏指数，以及术前和术后使用加压素、血清脑钠肽浓度、肾素和醛固酮水平，以及肾功能指标。随机分配到GDFT组的患者在手术期间接受的胶体量明显多于限液组（591±471 vs 297±275 ml；P=0.012；平均值±SD）和静脉输液总量（1994±590 vs 1614±420 ml；P=0.01）。两组输血需求相似，体重、尿量、血清电解质和血管活性激素无差异。同样，根据手术恢复评分，在整个恢复期，限液组和GDFT组之间没有差异。

GDFT的RCT对在ERAS内进行选择性结肠切除术并伴有液体限制的患者没有明显的益处。尽管那些随机接受GDFT的患者术中接受了更多的胶体，导致整体静脉输液量更大，主动脉流量更大，但在临床或手术恢复结果、生理变量、血清标志物或血管活性药物使用方面，两组之间没有差异。

他们的研究与以前的试验不同，因为他们探索了GDFT与术中液体限制的疗效。此外，这是少数几个在其他优化的围手术期环境中进行的试验之一。值得注意的是，最近在ERAS中探索GDFT的试验，在没有液体限制的情况下，显示了随机分配到GDFT的患者的同等结果。GDFT的益处可能被围手术期护理的其他进展所抵消，因此，小的单中心试验可能不再能够显示出显著的疗效益处。换言之，随着围手术期护理措施的改变，任何单一干预措施的可衡量影响也随之改变。

GDFT的第一个多中心研究是优化研究，在英国进行，重点是734名在ERAS中管理的高危患者。GDT组的主要不良结局（术后并发症和死亡率的综合）发生率较低（36.6%对43.4%）。然而，这种减少虽然与之前许多试验中观察到的益处一致，但在统计学上并不显著（P=0.07）。由于主要结果的发生率低于用于计算试验样本量的初步数据的较高值（68%），因此研究动力不足。因此，这项研究并没有给出一个明确的答案。需要注意的是，无论采用何种液体管理策略，所有患者都应根据当地部门指南制定液体管理计划。没有当地指导方针的机构一直被证明在麻醉提供者内部和之间的液体管理方面存在很大差异。

我们现在在哪里？首先，在使用GDFT进行的许多研究中，没有证据表明GDFT会造成伤害。其次，由于围手术期护理改善了GDFT对限制性液体管理策略的最大益处（如果存在），因此，似乎在高危患者的某些亚群中，而不是在ERAS内接受手术的所有患者中。目前的建议是，所有患者都应该有一个个性化的液体管理计划，该计划应与患者的监测需求相匹配

术后应鼓励术后早期口服液体。在选择性胃肠道切除术后保持患者禁食是没有好处的：早期喂养减少了感染的风险和住院时间，与吻合口裂开风险增加无关。如果需要静脉输液治疗，应避免盐过多，因为病人术后的钠和氯排泄能力不一样，大多数病人钠和液平衡呈阳性，因此，对于需要静脉输液的病人，其目的应该是给低钠低容量液体，使患者在围手术期内钠和液体平衡恢复到零。对于高危患者，应考虑将GDFT持续到术后。

一旦确定口服液体摄入量，就可以停止静脉输液只有在有临床症状时才重新开始静脉输液。如果要静脉输液，临床医生应该总是问“我们输液的目的是什么？”应鼓励没有持续性液体不足或流失的普通患者每天至少饮水1.75升/天，以满足其每日的液体需求。胸段硬膜外患者低血压和正常的血压不会从额外的多余液体中获益。他们应通过减少、修改或停止硬膜外腔给要或者在药理学上用加压素来纠正血压。

改进液体管理的术后益处

术中保持适当的水化而不出现液体过多是很重要的，然而，同样重要的是术后保持适当的液体管理。改善围手术期液体管理对患者有几个好处。最重要的是预防与液体过多和静脉过度输液有关的不必要的并发症。这些益处包括改善肺功能、组织氧合、胃肠道（GI）运动和伤口愈合。正如在术前设置一样，口服补液提供了术后液体输送的改进方法。建议患者在恢复期每天摄入25～35ml/kg的水，术后早期口服补水可改善愈合和术后恢复的条件，从而改善患者体验和早期出院，而不会增加发病率。

静脉输液过量通常会导致血管内液体增多，最终无法控制。这会导致不需要的间质液体积聚，导致器官功能障碍。例如，肺水肿会导致肺泡动脉氧梯度增加导致氧合不良。健康志愿者输注40ml/kg的乳酸林格氏液后，即使是亚临床肺水肿也会导致明显的肺功能障碍，功能性残余容量降低10%，弥散容量降低6%，肺水肿也可因组织氧合不良而引起全身效应。另一个因水肿导致器官功能障碍的例子可以在胃肠系统中看到。肠水肿可导致细菌移位、肠梗阻时间延长、胃肠功能和肠内营养耐受性受损。胃肠功能受损可减少胃肠道对液体的吸收，肠梗阻时间延长导致延迟向口服补液的过渡，这两者对改善术后液体状态都很重要。

过量的液体给药和由此产生的水肿也会影响伤口愈合。在组织缺氧的情况下，伤口愈合是次优的，因为手术引起的水肿导致氧张力降低。增加组织灌注和氧合可改善腹部手术患者的伤口愈合。总之，减少组织水肿和随后的氧合和氧合灌注改善可导致伤口改善术后愈合。

术后少尿

对手术应激引起的某种程度的少尿反应似乎是一种正常和可预测的生理反应。这可能是由于创伤应激导致的加压素释放所致。虽然传统上少尿被认为是低血容量和随后肾灌注减少的标志，但围手术期少尿并不总是异常的，尤其是在没有其他低灌注迹象的情况下，少尿与术后肾功能衰竭之间没有显著的相关性，但急性肾损伤的增加与术后液体平衡的增加有关。虽然无尿是不正常的，应予以重视，但由于合理的液体管理，少尿是正常的和预期的在围手术期。最近的研究表明0.3ml/kg/h的输液速度是腹部大手术中急性肾损伤风险增加的阈值。

应该用哪种液体？

手术期间应使用平衡的晶体溶液提供维持性液体治疗。术后需要一种含还原盐的溶液来维持，如葡萄糖盐水。生理盐水（NS）或生理盐水配制的溶液，不应常规使用，因为它们会导致可预测的高氯性酸中毒。特别是，高氯性酸中毒已被证明可减少胃血流量和降低老年外科手术病人胃粘膜内pH值。它也被证明可以降低健康志愿者的肾血流速度和肾皮质组织灌注。重要的是，目前还没有研究表明服用NS有益处。因此，NS不应用于少数特殊适应症之外，例如，由于上消化道（GI）高损失而导致的低氯代谢性碱中毒。

目标导向液体冲击疗法的液体如何选择？使用胶体液还是晶体液？2016年，来自GLOBE-ICU研究组的一项全球调查，针对液体冲击疗法进行了一次问卷调查。来自30个国家的3138次有效回复中，超过八成参与者认为液体冲击疗法是指在30分钟内输注超过250ml晶体液或胶体液，而晶体液则更受推崇。胶体液的选择尚有争议。最近在重症监护病房（ICU）病人中的研究显示，在危重病复苏后阶段使用HES会增加肾损伤，在低血容量的情况下，在复苏的早期阶段使用胶体和HES可能会有好处。关键可能在于围手术期糖萼完整的患者中，当肾损伤比ICU中更不常见时，目前没有证据表明HES与损害有关。然而，当有预先存在的肾损伤时，避免HES（和明胶）似乎是谨慎的。

点评

围手术期液体管理很重要。低血容量和过量的液体输注都与伤害有关。ERAS改善了腹部大手术后的预后。另一个好处是，患者更可能在没有明显液体不足的情况下到达手术室，从而有助于术中液体管理。

目标导向的液体治疗已经被证明可以缩短住院时间和大手术后的并发症。尽管如此，在ERAS的制定过程中，这一益处可能低于对照组中晶体过量为正常值的老年研究。最终，GDFT的额外益处应根据手术和患者风险因素来确定。

改善围手术期液体治疗的管理可提高患者的预后，减少并发症，并降低医疗支出。为了维持正常血容量和避免盐和水的过量，术中GDT采用液体和正性肌力药物的组合来优化手术期间的灌注。要了解到尿量在GDT中不起重要作用。尽管应认真对待并适当治疗无尿，但少尿不应使用激进的静脉输液治疗，除非有其他低血容量的症状和体征，因为少尿可能是与手术相关的应激反应的预期结果。

术中通过GDT正确地给药是个体化计划液体和血流动力学管理的一个重要方面。然而，考虑到在这些时候能够提供口服补液作用的额外好处，围手术期液体管理也应包括术前和术后时期。当选择可用时，口服补液优于静脉输液。术前使用复合碳水化合物饮料补水有多种益处，包括降低术后胰岛素抵抗、改善代谢状态、降低住院花费以及减少恶心呕吐。围手术期医生应该鼓励病人在手术前2小时内适当口服补液，这已经被证明是安全的，并遵循严格的NPO指南。同样，在术后期间，应鼓励患者尽早开始口服补液，并应避免过度静脉输液。

我们建议在ERAS方案下接受手术的患者应该有一个个性化的液体管理计划。作为这项计划的一部分，在所有的病人中，晶体过量应该用零平衡液体策略来避免。对于大多数接受大手术的患者，推荐使用GDFT的个体化方法。然而，GDFT不应单独使用；应始终考虑患者的趋势、液体和血流动力学的优先顺序。

编译：上海市公共卫生临床中心麻醉科俞立奇

审校、点评：上海市公共卫生临床中麻醉科张雪松

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